儿童高甘油三酯血症概述

• 定义：特定年龄空腹血浆甘油三酯水平升高
• 患病率：影响美国 10% - 20% 的儿童和青少年，在体重指数升高的青少年中患病率达 24% - 60%
• 危害：严重时导致危及生命的急性胰腺炎，增加成年后动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险

高甘油三酯血症分类

• 风险分类：根据甘油三酯水平分为中度（<400 mg/dL，<4.5 mmol/L）、显著（400 - 999 mg/dL，4.5 - 11.2 mmol/L）和严重（≥1000 mg/dL，≥11.3 mmol/L）风险
• 不同水平影响：甘油三酯<885 mg/dL（<10 mmol/L）主要关注 ASCVD 风险；>885 mg/dL（>10 mmol/L）干预重点是降低胰腺炎风险

甘油三酯代谢

• 循环脂蛋白：富含甘油三酯的脂蛋白（TRLs）包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白（VLDL）和残粒颗粒（如中间密度脂蛋白 [IDL] 和乳糜微粒残粒）
• 外源性途径：膳食脂肪消化吸收后在内质网形成乳糜微粒，经淋巴管进入血液循环，被脂蛋白脂肪酶（LPL）水解
• 内源性途径：肝细胞将胆固醇、胆固醇酯（CE）和甘油三酯包装成 VLDL 分泌入血，经 LPL 水解形成 IDL 残粒，进一步形成低密度脂蛋白（LDL）

高甘油三酯血症病理生理

• 轻度高甘油三酯血症：关键因素是高精制碳水化合物和糖饮食、热量过剩、久坐和胰岛素抵抗（IR），导致 VLDL 生成增加和 TRLs 清除减少
• 中度高甘油三酯血症：与 VLDL 内源性合成过多和 TRLs 脂解受损有关，导致 VLDL 和乳糜微粒在循环中积聚
• 严重高甘油三酯血症：多由甘油三酯清除机制严重功能障碍引起，如 LPL 活性受损或遗传缺失

高甘油三酯血症遗传学

• 轻度至中度高甘油三酯血症：涉及 VLDL 升高，患者多有增加的多基因风险或杂合罕见变异，长期心血管代谢风险增加
• 多因素乳糜微粒血症综合征（MCS）：15% - 20% 由脂解基因杂合致病变异引起，>50% 由多基因风险导致，受饮食、肥胖等因素影响
• 混合性高脂血症：与早期 ASCVD 相关，特征是总胆固醇和甘油三酯升高，由 VLDL 胆固醇和 LDL - C 升高驱动，有类似 MCS 的多基因发病机制
• 异常β脂蛋白血症：患者总胆固醇和甘油三酯升高，多数为载脂蛋白 E2 等位基因纯合子，非遗传因素如肥胖和糖尿病常见
• 家族性乳糜微粒血症综合征（FCS）：通常在青少年发病，由 LPL、GPIHBP1 等基因双等位基因致病变异导致
• 短暂性儿童高甘油三酯血症：由 GPD1 双等位基因致病变异导致，通常是短暂的，甘油三酯水平在 10 岁时可恢复正常
• 溶酶体酸性脂肪酶缺乏症：约 30% 的患者出现高甘油三酯血症，疾病严重程度不同
• 遗传性脂肪营养不良：可导致严重 IR 和高甘油三酯血症，严重或非常严重患者可受益于 metreleptin 等药物

高甘油三酯血症的继发原因

• 常见原因：包括与 IR 和 LPL 功能障碍相关的因素，如饮食、久坐、糖尿病、代谢综合征，以及药物、妊娠、肾脏疾病和饮酒等
• 肥胖：与 IR 相关，是青少年继发性高甘油三酯血症的主要原因，严重程度与高甘油三酯血症程度相关
• 妊娠：尤其是孕晚期，由于肝脏生理性合成 VLDL 增加可导致高甘油三酯血症
• 肾脏疾病：急性和慢性肾脏疾病如肾病综合征和肾衰竭常导致高甘油三酯血症，增加 ASCVD 风险
• 肥胖及相关疾病：体重指数≥85%、代谢综合征
• 内分泌相关疾病：1型或2型糖尿病控制不佳、甲状腺功能减退、皮质醇增多症、脂肪营养不良（原发性遗传或获得性）
• 药物暴露：酒精、维甲酸类、合成类固醇、糖皮质激素、口服雌激素、雌激素受体阻滞剂、抗精神病药物、三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、胆汁酸螯合剂和胆汁酸结合树脂、β-阻滞剂、利尿剂、蛋白酶抑制剂、免疫抑制剂、聚乙二醇化L-天冬酰胺酶、他莫昔芬、环磷酰胺、罗格列酮、1型激酶抑制剂
• 其他：急慢性感染、糖原贮积病、自身免疫/慢性炎症性疾病、肠外营养/静脉脂质乳剂、其他肝脏疾病

高甘油三酯血症的筛查和诊断

• 筛查指南：多个指南建议对青少年进行脂质障碍筛查，普遍胆固醇筛查针对 9 - 11 岁和 17 - 21 岁青少年，选择性筛查针对有特定 ASCVD 风险因素的青少年
• 检测方法：非空腹血脂检查方便，常用于普遍筛查；若非 HDL - C ≥145 mg/dL（≥3.8 mmol/L）或 HDL - C <40 mg/dL（<1 mmol/L），可考虑重复空腹血脂检查
• 诊断评估：确诊高甘油三酯血症后，需评估继发原因和其他 ASCVD 风险因素，多数继发原因可通过详细病史和体格检查排除

高甘油三酯血症的管理

生活方式管理

• 可接受水平：促进常规健康行为，减少糖和精制碳水化合物摄入，尤其是含糖饮料，适度运动，管理超重或肥胖
• 轻度升高：减少糖至<5% 热量，减少精制碳水化合物，尤其是含糖饮料，将饮食脂肪降至每日热量的 25% - 30%，讨论 ASCVD 风险
• 中度升高：减少糖至<5% 热量，减少精制碳水化合物，尤其是含糖饮料，将饮食脂肪降至总热量的 20% - 25%，讨论 ASCVD 和胰腺炎风险
• 严重升高：限制饮食脂肪至总热量的 10% - 15%，讨论胰腺炎风险
• 非常严重升高：采用“无脂肪”或极低脂肪饮食，讨论胰腺炎风险
• 轻中度高甘油三酯血症：以家庭为中心，与注册营养师合作；遵循2020 - 2025美国膳食指南；考虑心血管健康综合生活方式饮食2 - TG方法；增加富含ω - 3脂肪酸的鱼类摄入；增加瘦肉蛋白和十字花科蔬菜摄入
• 重度高甘油三酯血症：降低急性胰腺炎风险；补充中链甘油三酯油；消除添加的简单碳水化合物，避免反式和饱和脂肪；戒酒

药物治疗管理

• 可接受水平：无需药物治疗
• 轻度升高：一般无需药物治疗，计算非 HDL - C，若尽管改变生活方式仍持续≥145 mg/dL（≥3.8 mmol/L），考虑对≥8 岁青少年使用他汀类药物
• 中度升高：生活方式管理试验后，考虑使用非诺贝特或ω - 3 脂肪酸治疗，计算非 HDL - C，若尽管改变生活方式仍持续≥145 mg/dL（≥3.8 mmol/L），考虑对≥8 岁青少年使用他汀类药物
• 严重和非常严重升高：这些患者不一定从降低甘油三酯药物中获益，治疗主要目标是预防胰腺炎
• 无美国食品药品监督管理局批准的儿童高甘油三酯血症治疗药物；咨询儿科脂质专家
• 指征：获得性或继发性高甘油三酯血症，甘油三酯持续≥400mg/dL（≥4.5mmol/L），对生活方式管理和基础病因治疗无效；原发性遗传性高甘油三酯血症，有胰腺炎高风险
• 一线治疗选择：ω - 3脂肪酸、非诺贝特；非HDL - C持续≥145mg/dL（≥3.8mmol/L），≥8岁儿童考虑使用他汀类药物
• 其他治疗：住院的极重度高甘油三酯血症儿童：避免肠内喂养，静脉补液，有高血糖时使用胰岛素；血浆置换：用于危重症极重度高甘油三酯血症患者；新型药物：胰高血糖素样肽 - 1受体激动剂和钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 - 2抑制剂可能有作用，但未获批准；原发性遗传性高甘油三酯血症有胰腺炎风险：明确遗传疾病，坚持低脂或无脂饮食，洛美他派、APOC3抑制剂有前景

基于人群的高甘油三酯血症预防方法

• 约五分之一的青少年胆固醇异常，高甘油三酯血症与超重密切相关
• 社会健康决定因素与血脂异常有关
• 综合多层次干预，特别是公共政策层面，对减轻高甘油三酯血症很重要
• 需要更多关于社会干预对ASCVD危险因素影响的数据

知识差距和新研究/未来进展的关键领域

• 需要青少年聚焦研究确定最有效的降低甘油三酯的生活方式措施
• 需要充分样本量的双盲、随机试验评估降甘油三酯药物在青少年中的疗效和安全性
• 需要进一步研究他汀类药物在青少年高甘油三酯和高非HDL - C治疗中的作用
• 成人高甘油三酯血症随机试验中的药物需要在青少年中进行类似试验

结论

• 儿童高甘油三酯血症常见，与ASCVD和急性胰腺炎发展相关
• 诊断和治疗取决于主要循环脂蛋白
• 轻中度高甘油三酯血症早期检测和实施降甘油三酯生活方式策略是关键，很少需要药物治疗
• 重度或极重度高甘油三酯血症青少年应咨询儿科脂质专家
• 需要进一步研究确定最有效的降甘油三酯生活方式措施和评估药物治疗的安全性和疗效